Tvangsmiddelbruk i det psykiske helsevernet i perioden 2001- 2007

1.1 Lovgrunnlag og definisjoner
1.2 Utvikling i bruk av tvangsmidler fra 2001-2007
1.2.1 Mekaniske tvangsmidler
1.2.2 Kortidsvirkende legemidler
1.2.3 Isolering
1.2.4 Holding
1.2.5 Skjerming
1.2.6 Samlet bruk av tvangsmidler
2 Metode og materiale
2.1 Datagrunnlag
2.2 Datakvalitet
2.3 Rater for tvangsmiddelbruk, holding og vedtak om skjerming
2.3.1 Trimming av ratene
2.4 Avdelingsinndelingen
2.5 Analyse
Litteratur

Denne oversikten er en noe bearbeidet utgave av kapittel 2 i Ragnild Bremnes, Trond Hatling og Johan Håkon Bjørngaard (2008): Bruk av tvangsmidler i psykisk helsevern 2001, 2003, 2005 og 2007, SINTEF Helse rapport A8231. Det henvises til denne rapporten for en detaljert gjennomgang av funnene.

1.1 Lovgrunnlag og definisjoner

Psykisk helsevernloven viderefører den tidligere lovens tre former for tvangsmiddelbruk uten vesentlige endringer; mekaniske tvangsmidler (herunder belter og remmer), kortvarig anbringelse bak avlåst dør uten personale til stede (isole¬ring) samt enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt (korttidsvirkende legemidler). I 2006-revisjonen ble kortvarig holding innført som nytt tvangsmiddel. I psykisk helsevernloven er også skjerming regulert (§4.3). I gjennomgangen av lovteksten slås det i Ot.prp. nr 11 (1998 99) fast at skjerming ikke er et tvangsmiddel. Samtidig viser en del av høringsuttalelsene og Departementets egen drøfting at det er elementer av tvang i dette tiltaket, og skjermingstiltak over 48 timers varighet skal derfor vedtaksfestes, samt at det skal gies klageadgang for slike vedtak på lik linje med bruk av tvangsmidler. I forbindelse med revisjonen i 2006 ble det stilt krav om at skjermingstiltak over 24 timer skulle vedtaksfestes, samt utarbeidet forskrifter for skjerming (FOR 2006-12-15 nr. 1423). Samtidig ble det også gjort en presisering mht. type skjerming: Dersom pasienten blir overført til skjermet enhet eller liknende, og dette innebærer en betydelig endring av vedkommendes omgivelser eller bevegelsesfrihet, skal det treffes vedtak dersom skjerming opprettholdes over 12 timer. Vedtak om skjerming over 48 timer (24/12 i 2007) vil i den videre teksten omtales som vedtak om skjerming.

Tvangsmidler kan, når vilkårene for slik bruk er oppfylt, benyttes både overfor pasienter som er frivillig innlagt og overfor pasienter som er tvangsinnlagt. I §2 i forskrift om bruk av tvangsmidler (FOR 2000-11-24 nr. 1173) heter det at tvangsmidler bare kan anvendes i institu¬sjoner godkjent for å ha ansvar for pasienter under tvunget psykisk helsevern ved døgnopp¬hold. Kravet er likevel ikke absolutt, videre i samme paragraf heter det at i akuttsituasjoner kan tvangsmidler anvendes også i andre institusjoner, men det skal ”straks vurderes om pasienten bør ha opphold i institusjon som nevnt i første ledd”. Overflytting er særlig aktuelt ved gjentakelse. Vilkårene for å bruke tvangs¬midler er strenge, omtrent svarende til at det foreligger en nødrettssituasjon (Øverli 1988, Syse 2004). Det skal føres protokoll over bruk av tvangs¬midler, denne skal på forespørsel legges fram for kontroll¬kommisjonen og Helsetilsynet i fylket. Bruk av tvangsmidler over lengre tid skal uoppfordret meldes til kontrollkommisjonen.

1.2 Utvikling i bruk av tvangsmidler fra 2001-2007

1.2.1 Mekaniske tvangsmidler

Fra 2001 til 2007 har det vært en betydelig økning i bruken av mekaniske tvangsmidler. Målt både ved antall ganger, antall timer og antall pasienter er økningen mer enn 20 prosent til tross for reduksjon fra 2005 til 2007. Reduksjonen i siste del av perioden ser langt på vei ut til å kunne forklares ved en reduksjon i antall pasienter mekaniske tvangsmidler ble benyttet i forhold til. Målt ved antall ganger eller timer per pasient er det bare mindre endringer fra 2005 til 2007. Figur 1.1 oppsummerer utvikling i bruk av mekaniske tvangsmidler gjennom opptrappingsplanperioden, målt ved antall ganger, timer og pasienter.
(Klikk på bildet for å forstørre)

Figur 1.1 Bruk av mekaniske tvangsmidler. Antall ganger, timer og pasienter. Alle institusjoner. 2001, 2003, 2005 og 2007. Antall timer er skalert ned ved å dividere med 10

Mekaniske tvangsmidler benyttes i all hovedsak ved sykehusavdelingene. I absolutte tall benyttes mekaniske tvangsmidler i størst omfang ved akuttavdelingene, men målt ved rater per 365 oppholdsdøgn er omfanget høyest i sikkerhetsavdelingene. Ratene for mekaniske tvangsmidler i sikkerhetsavdelingene er imidlertid vesentlig redusert fra 2005 til 2007.
Flere menn enn kvinner utsettes for mekaniske tvangsmidler og også flere timer gjelder menn enn kvinner. Mekaniske tvangsmidler brukes likevel flest ganger overfor kvinner. Med andre ord benyttes mekaniske tvangsmidler oftere, men over kortere perioder overfor kvinner enn overfor menn. Dette mønsteret gjelder hele perioden, men andelen som gjelder kvinner er svakt økende uavhengig av indikator.

25 av de 29 sykehusene i det psykiske helsevernet for voksne rapporterte om bruk av mekaniske tvangsmidler i 2007. Det er imidlertid betydelige forskjeller i bruken av mekaniske tvangsmidler mellom sykehusene. Dette gjelder hele perioden 2001 – 2007. En stor andel av den mekaniske tvangsmiddelbruken er konsentrert om et fåtall pasienter.

Tilfeldigheter knyttet til pasientsammensetningen det enkelte år vil dermed i noen grad kunne påvirke tallene for enkeltinstitusjoner. Dette gjelder både antall ganger og timer mekaniske tvangsmidler blir brukt. Resultatene indikerer at enkelte sykehus gjennomgående benytter mekaniske tvangsmidler i større grad enn andre.

1.2.2 Kortidsvirkende legemidler

Korttidsvirkende legemidler ble i 2007 brukt ved 26 sykehus og seks DPS-er overfor til sammen 736 pasienter. Dette er 24 prosent flere pasienter enn i 2001. Det har imidlertid vært en nedgang i antall ganger slike legemidler ble benyttet, totalt 15 prosent. Det gjennomsnittlige antall ganger korttidsvirkende legemidler ble benyttet overfor hver pasient er også redusert i perioden. Figur 1.2 oppsummerer bruk av korttidsvirkende legemidler gjennom opptrappingsplanperioden, målt ved antall ganger og pasienter.
(Klikk på bildet for å forstørre)

Figur 1.2 Bruk av korttidsvirkende legemidler. Antall ganger og pasienter. Alle institusjoner. 2001, 2003, 2005 og 2007. Antall timer er skalert ned ved å dividere med 10.

Korttidsvirkende legemidler benyttes i hovedsak på akuttavdelingene. I 2007 skjedde 72 prosent av bruken (antall ganger) ved denne avdelingstypen og dette gjaldt 80 prosent av pasientene korttidsvirkende legemidler ble benyttet overfor. Også ved sikkerhetsavdelingene har det gjennom perioden vært benyttet relativt mye korttidsvirkende legemidler. Fra 2005 til 2007 har det imidlertid vært en betydelig nedgang, både i absolutte tall og i forhold til pasientbelegget, i antall ganger korttidsvirkende legemidler ble benyttet ved denne avdelingstypen.

I 2007 ble korttidsvirkende medikamenter benyttet overfor flere kvinner enn menn, og også vesentlig flere ganger overfor kvinner. Forskjellen gjelder ikke entydig for hele perioden, og kan skyldes tilfeldig variasjon i pasientsammensetningen.

Det er betydelige forskjeller mellom sykehusene mht i hvilket omfang korttidsvirkende legemidler benyttes. For 2007 var det høy korrelasjon mellom rater med og uten ”ekstremobservasjoner”, og det er også betydelig korrelasjon mellom totalratene for hhv 2003 og 2005 og 2005 og 2007. Dette tyder på at enkelte institusjoner har en tendens til å bruke korttidsvirkende legemidler i større grad enn andre. Det presiseres imidlertid at disse resultatene er følsomme for ”ekstremobservasjoner” og tilfeldig variasjon.

1.2.3 Isolering

Mellom 2001 og 2007 ble bruken av isolering (antall ganger) redusert med 79 prosent. Tidsbruken gikk i samme periode ned med 76 prosent, mens antall pasienter isolering ble brukt overfor økte med 106 prosent til 68 pasienter i 2007. Figur 1.3 oppsummerer utviklingen i bruk av isolering gjennom opptrappingsplanperioden, målt ved antall ganger, timer og pasienter.
(Klikk på bildet for å forstørre)

Figur 1.3 Bruk av isolering. Antall ganger og pasienter. Alle institusjoner. 2001, 2003, 2005 og 2007.Antall timer er skalert ned ved å dividere med 10

Målt i faktisk antall ganger, timer og pasienter, brukes isolering nå særlig ved akuttavdelingene, men korrigert for driftsomfang (antall per 365 oppholdsdøgn) brukes tvangsmidlet flest ganger og timer ved sikkerhetsavdelingene. Isolering benyttes i større grad overfor kvinner enn overfor menn. I 2007 ble isolering benyttet ved om lag halvparten av sykehusene med psykiatriske avdelinger. Halvparten av pasientene som ble utsatt for isolering var tilknyttet to av disse institusjonene.

1.2.4 Holding

Holding rapporteres for første gang i 2007, og ble da brukt ved 22 sykehus og 8 andre døgninstitusjoner i det psykiske helsevernet for voksne. Som for tvangsmidler for øvrig, benyttes holding i overveiende grad ved akuttavdelingene. Dette gjelder enten man justerer for aktivitet (per 365 oppholdsdøgn) eller ikke. Holding brukes langt oftere overfor kvinner enn overfor menn. 82 prosent av vedtakene om holding gjaldt kvinner, og to av tre pasienter som ble utsatt for holding var kvinner. På institusjonsnivå observeres det til dels store forskjeller i omfanget av holding. Mer enn halvparten av sykehusene som rapporterte om bruk av tvangsmidler i 2007 rapporterer i svært liten grad om holding, mens to sykehus alene stod for om lag 25 prosent av tilfellene.

1.2.5 Skjerming

Skjermingsvedtak ble fattet ved 26 av de 29 sykehusene med psykiatrisk avdeling. Vedtak ble også fattet ved ni andre døgninstitusjoner. Fra 2001 til 2007 økte antall skjermingsvedtak og antall pasienter utsatt for slikt vedtak med henholdsvis 202 og 171 prosent. Vedtak om skjerming ble i hele perioden fattet omtrent like hyppig overfor kvinner som overfor menn. Gjennomsnittlig antall vedtak per pasient var 1,7 i 2001 og 1,9 i 2007, altså en liten økning. Dette skyldes økning i antall vedtak for de pasientene det ble fattet flest vedtak i forhold til. Figur 1.4 oppsummerer utviklingen gjennom opptrappingsplan¬perioden målt ved antall ganger og pasienter.
(Klikk på bildet for å forstørre)

Figur 1.4 Vedtak om skjerming. Antall ganger og pasienter. Alle institusjoner. 2001, 2003, 2005 og 2007. Antall timer er skalert ned ved å dividere med 10

Skjermingsvedtak er mest vanlig ved akuttavdelingene (62 prosent), men skjerming benyttes også i noe utstrekning ved korttids- og intermediær¬avdelingene og ved sikkerhetsavdelingene. I 2005 ble skjerming brukt like ofte ved sikkerhetsavdelingene som ved akuttavdelingene, og bruken av skjerming ved sikkerhetsavdelingene var økende i perioden 2001 2005. Dette gjelder ikke for perioden 2005 – 2007. I denne perioden økte omfanget av skjerming ved akuttavdelingene mens det var en nedgang ved sikkerhetsavdelingene, målt ved antall ganger og antall pasienter per 365 oppholdsdøgn.

På tross av en betydelig økning i bruken av skjerming, ser det ut til at enkelte institusjoner gjennomgående hyppigere fatter vedtak om skjerming enn andre institusjoner, og at disse forskjellene ikke kan føres tilbake til tilfeldige variasjoner i pasientbelegget.

Man kan ikke se bort ifra at økningen i antall vedtak om skjerming fra 2005 til 2007 delvis kan forklares ved endring i regelverket. Mens vedtak om skjerming skulle fattes ved varighet utover 48 timer ved registreringene i 2001, 2003 og 2005, skulle vedtak fattes ved varighet utover 24 timer (12 timer hvis skjermingsenhet eller lignende – jfr. kapittel 1.1) i 2007.

1.2.6 Samlet bruk av tvangsmidler

Den samlede bruken av tvangsmidler (ganger) samt vedtak om skjerming økte fra 2001 2007. Dette kan i hovedsak forklares ved en økning i omfanget av mekaniske tvangsmidler og i bruken av skjerming. Bruken av korttidsvirkende legemidler og isolering er redusert. Den samlede bruken gikk ned fra 2001 til 2003. Fra 2003 til 2005 var det en betydelig økning, mens fra 2005 til 2007 er det totale omfanget, målt ved antall ganger, omtrent uendret. Holding ble dessuten ikke rapportert for perioden 2001 – 2005, og dersom holding holdes utenfor, også for 2007, var det fra 2005 til 2007 en reduksjon i antall ganger tvangsmidler og skjerming ble benyttet. Dette kan i hovedsak forklares ved reduksjon i antall ganger mekaniske tvangsmidler ble benyttet i samme periode. Det er uvisst om denne utviklingen delvis skyldes substitusjon mellom holding og bruk av mekaniske tvangsmidler, men det ser ikke ut til å være en entydig sammenheng mellom bruk av holding i 2007 og endring i omfanget av mekaniske tvangsmidler fra 2005 til 2007. Utviklingen i tidsbruk viser i hovedsak samme mønster, men med reduksjon fra 2005 til 2007 selv om holding inkluderes. Antall pasienter utsatt for tvangsmidler og/ eller vedtak om skjerming har økt gjennom hele perioden 2001 2007, men med en liten nedgang for 2005 til 2007 dersom holding tas ut. Figur 1.5 og tabell 1.1 oppsummerer utviklingen for det enkelte tvangsmiddel og skjerming for perioden 2001 – 2007, målt ved antall ganger, timer og pasienter.
(Klikk på bildet for å forstørre)

Figur 1.5 Samlet tvangsmiddelbruk samt skjerming. Antall ganger, timer (mekaniske tvangsmidler, isolering og holding) og pasienter totalt. Alle institusjoner. 2001, 2003, 2005 og 2007.

(Klikk på bildet for å se i eget vindu)

Tabell 1.1 Samlet tvangsmiddelbruk etter år. Antall ganger og pasienter (mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, isolering, skjerming og holding) og timer (mekaniske tvangsmidler, isolering og holding). Alle institusjoner. 2001, 2003, 2005 og 2007.

Tvangsmidler og skjerming benyttes i hovedsak ved sykehusene. Dette gjelder hele perioden 2001 2007. Økningen i det totale omfanget gjelder også sykehusene. Omfanget av tvangsmidler og skjerming i døgninstitusjoner utenfor sykehusene var omtrent på samme nivå i 2007 som i 2001.

Den samlede tvangsmiddelbruken i 2007 var høyest ved akuttavdelinger, både når det gjelder antall ganger, timer og pasienter. For øvrig er det sikkerhetsavdelingene og korttids- og intermediæravdelingene som benytter tvangsmidler og skjerming i størst omfang målt ved de tre indikatorene. Også målt i forhold til driftsomfang blir tvangsmidler og skjerming hyppigst (flest ganger per oppholdsdøgn) og i forhold til flest pasienter brukt ved akuttavdelingene, mens varigheten er høyest ved sikkerhetsavdelingene.

Bruken av tvangsmidler og skjerming økte både for kvinner og menn i perioden 2001 2007, men mest for kvinner. I perioden 2001 2005 var det noen flere menn enn kvinner som ble utsatt for tvangsmiddelbruk/ skjerming, mens ved registreringen i 2007 var 51 prosent av pasientene utsatt for dette kvinner. Med unntak av ved registreringen i 2001, ble kvinnene hyppigere (flere ganger) utsatt for tvangsmidler/ skjerming enn menn. Det var likevel menn som gjennom hele perioden ble utsatt for flest timer med tvangsmiddelbruk.

Det er betydelige forskjeller mellom sykehusene i det totale omfanget av tvangsmidler og skjerming. Til dels betydelige korrelasjoner mellom institusjonenes ”trimmede rate” og totalrate for tvangsmiddelbruk og mellom totalrater på tvers av observasjonsårene tyder på at enkelte institusjoner gjennomgående bruker tvangsmidler og skjerming i større grad enn andre. Vi finner heller ingen substitusjonseffekter. Høy bruk av ett tvangsmiddel ser altså ikke ut til å ha sin bakgrunn i lav bruk av et annet. Høy bruk av mekaniske tvangsmidler går tvert om sammen med høy bruk av korttidsvirkende legemidler, og flere vedtak om skjerming.

Oppsummert er det med andre ord en utvikling i retning økt bruk av tvangsmidler gjennom opptrappingsplanperioden. Dette er i og for seg ikke overraskende gitt den kunnskap en så langt har om behovet for komplekse intervensjoner for å oppnå en reduksjon i tvangsmiddelbruk. Opptrappingsplanen inneholder ikke direkte tiltak rettet mot reduksjon av tvangsmidler. Det er samtidig ingen rettlinjet utvikling vi observerer. Vi finner til dels betydelige variasjoner mellom årene, hvor det både fra 2001 til 2003 og fra 2005 til 2007 skjer en reduksjon i antall ganger (hvis holding ekskluderes) og antall timer.

2 Metode og materiale

2.1 Datagrunnlag

Innsamling av opplysninger om tvangsmiddelbruk og skjerming var opprinnelig planlagt basert på pasientdata fra Norsk pasientregister. Kvaliteten på disse opplysningene ansees imidlertid å ha for lav kvalitet til å kunne benyttes i denne undersøkelsen. Tvangsmiddelbruk omhandler et fåtall innlagte pasienter, og slike analyser stiller derfor store krav til datakvalitet. Så lenge det er betydelig usikkerhet om systematikk i manglende data åpner dette for feilslutninger i analysene. Manuell skjemabasert innhenting av data fra institusjonene ble derfor benyttet i 2001, 2003 og i 2005. Dette er videreført også for 2007.

I SAMDATA var det i 2007 registrert 106 døgninstitusjoner i det psykiske helsevernet for voksne: 29 sykehus med voksenpsykiatriske døgnavdelinger, 68 Distriktspsykiatriske sentra (DPS) og 9 ”andre” døgninstitusjoner. I januar 2008 ble alle helseforetak innen det psykisk helsevernet for voksne tilskrevet og bedt om å gi opplysninger om bruk av tvangs¬midler, vedtak om skjerming og holding for 2007. Tilsvarende registreringer ble gjennomført for 2001, 2003 og 2005 (Hatling, Ådnanes og Bjørngaard 2002; Pedersen, Hatling og Bjørngaard 2004; Pedersen, Hatling og Røhme 2007). Det ble purret overfor de sykehusene som ved fristens utløp ikke hadde besvart registreringsskjema. Det ble også purret overfor de øvrige institusjonene i de tilfeller disse hadde rapportert bruk av tvangsmidler eller skjerming til Statistisk sentralbyrå (SSB) via SSBs aktivitetsstatistikk.

Med få unntak har alle enheter svart på skjema eller bekreftet per telefon eller e-post at bruk av tvangsmidler, holding eller skjerming ikke var aktuelt for 2007. Enheter som ikke har gitt tilbakemelding har ikke rapportert om bruk av tvangsmidler eller skjerming i SSBs aktivitetsstatistikk. Registrering av tvangsmiddelbruken skjedde for sykehusenes del på avdelingsnivå. For å sikre at oppgavene fra sykehusene var komplette (at de omfattet alle relevante avdelinger) ble det innsamlede materialet sammenholdt mot informasjon på avdelingsnivå fra SSB. Vi mener med dette å ha komplett informasjon fra alle institusjoner som benyttet tvangsmidler, holding eller skjerming i 2007. Dette gjelder 26 sykehus og 15 andre døgninstitusjoner. For tidligere år har enkelte institusjoner levert ufull¬stendige oppgaver. Dette blir omtalt nedenfor.

Bruk av tvangsmidler, holding og skjerming foregikk i 2007 i all hovedsak ved sykehus og DPS. Ved de tidligere undersøkelsene forekom bruk av tvangsmidler også ved andre institusjoner. Denne endringen gjenspeiler mer endringer i institusjonsinndeling og organisering enn endring i tvangsmiddelbruken. Vi har derfor valgt å behandle institusjoner utenfor sykehus under ett og skiller derfor bare mellom sykehus og andre døgninstitusjoner i vårt materiale.

Som et mål på omfanget av bruk av tvangsmidler, skjerming og holding, ble det for sykehusene beregnet rater per 365 oppholdsdøgn. Opplysninger om oppholdsdøgn på institusjonsnivå ble hentet fra SAMDATA (Midttun (red) 2008). Opplysningene her bygger på data fra Norsk pasientregister (NPR), eller i de tilfeller opplysningene hos NPR antas ikke å være komplette, fra samleoppgaver institusjonene sender til SSB. Materialet er kvalitetskontrollert og tilrettelagt i samarbeid mellom hhv. NPR og SSB og SINTEF Helse. Informasjon om oppholdsdøgn på avdelingsnivå for sykehusene ble spesielt tilrettelagt for denne undersøkelsen, og bygger utelukkende på samleoppgaver institusjonene rapporterer til SSB.

2.2 Datakvalitet

Både i 2001 og 2003 var det én institusjon (men ikke den samme) som har meldt inn at de ikke hadde rapportert data for bruken av isolering. For 2001 gjelder dette en institusjon som selv anslo omfanget til 2-3 ganger, og som ikke benyttet isolering i 2003. For 2003 gjelder det en institusjon som i 2001 benyttet isolering overfor fem pasienter til sammen 6 ganger og for perioder på til sammen 6 timer, 40 minutter. Frafallet påvirker dermed bare i ubetydelig grad resultatene på landsbasis.

Enkelte institusjoner har ved de tidligere registreringene meldt inn at de ikke har registrert bruken av skjerming. Dette gjelder for 2001 til sammen tre institusjoner. Disse institusjonene har for 2003 innrapportert til sammen 58 tilfeller. For 2003 gjelder det én institusjon. Den aktuelle avdelingen (som nå inngår i en større institusjon) har ikke rapportert noen tilfeller av skjerming i 2005. I tillegg mangler for 2003 rapportering fra to poster ved en annen institusjon. Heller ikke dette påvirker i særlig grad resultatene på landsbasis.

For noen få pasienter mangler opplysninger om varigheten ved bruk av mekaniske tvangsmidler, isolering og holding. For disse har vi benyttet gjennomsnittet for institusjonen, eller, der dette ikke foreligger, gjennomsnittet for landet.
I utsendelsesbrevet til institusjonene ba vi om at samme (anonymiserte) pasientnummer ble brukt på tvers av avdelingene, slik at en kunne få registrert antall pasienter utsatt for bruk av tvangsmidler. Ved enkelte institusjoner ble nummereringen imidlertid gjennomført avdelingsvis. En pasient med opphold ved flere avdelinger kan dermed framstå som flere pasienter. Tallet på pasienter utsatt for tvangsmidler, holding og skjerming er derfor svakt overestimert. For hvert av rapporteringsårene mangler gjennomgående pasientnummer for inntil ti institusjoner. Vi har anslått omfanget av dette til under 2 prosent av totalvolumet, uavhengig av indikator.

For flere indikatorers vedkommende (tid i mekaniske tvangsmidler, ganger korttidsvirkende legemidler, tid i isolering) var det en nedgang i bruken fra 2001 til 2003, etterfulgt av en betydelig økning fra 2003 til 2005. Vi har derfor gjennomgått materialet for å undersøke om resultatene for 2003 kan skyldes mangelfull registrering ved enkeltinstitusjoner dette året. Vi finner ingen holdepunkter for dette. Tvert om fant vi at økningen fra 2003 til 2005 syntes å være gjennomgående. Flere institusjoner viste en økning enn de som viste en nedgang i tvangsmiddelbruken.

Vi fikk først tall fra alle institusjoner i juni 2008, og ga tilbakemelding til institusjonene høsten 2008. Her fikk de egne tall og sammenligning med landet for øvrig. En institusjon rapporterte da tilbake at de hadde feiltolket regelverket, både når det gjaldt bruk av mekaniske tvangsmidler og farmakologiske tvangsmidler. Beskyttelsestiltak (innen alderspsykiatri) var blitt nedtegnet i tvangsmiddelprotokollen som mekaniske tvangsmidler, og enkeltdoser av tvangsbehandling med legemidler var nedtegnet som vedtak om farmakologiske tvangsmidler. Det siste fenomenet var av et slikt omfang at det påvirket nasjonale tall. Dette gjorde det også nødvendig å korrigere tall for tidligere år for denne institusjonen.

2.3 Rater for tvangsmiddelbruk, holding og vedtak om skjerming

Vi ba institusjonene om opplysninger om hvor mange ganger (og timer) det enkelte tvangs¬midlet ble anvendt overfor den enkelte pasient.
Når vi skal sammenligne sykehus og avdelinger med hverandre, er det viktig å ta hensyn til forskjeller i volumet på virksomheten. Som indikator benytter vi her gjennomsnittsbelegget, dvs. antall oppholdsdøgn dividert med antall dager i året (365). Vi minner om at andre forhold, så som pasientsammensetning, ikke er tatt hensyn til i denne sammenligningen.

2.3.1 Trimming av ratene

Det er betydelige variasjoner på individnivå i antall ganger og timer de ulike tvangsmidlene, holding og skjerming blir benyttet. For et fåtall pasienter benyttes tvangsmidlene svært mange ganger og/eller over lang tid. Ratene på institusjonsnivå vil dermed kunne påvirkes av om én eller noen få pasienter er innlagt ved institusjonen det enkelte år. Slike variasjoner i raten gjenspeiler altså tilfeldige variasjoner i pasientinntaket, og i liten grad den ordinære behandlingspraksisen ved institusjonen. For å kontrollere for dette har vi derfor for mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler og vedtak om skjerming valgt også å presentere ”trimmede” rater i tillegg til totalratene.

For mekaniske tvangsmidler har vi trukket ut de fem prosent av pasientene der disse tvangsmidlene ble brukt flest ganger. Vi trakk i tillegg ut de fem prosent av pasientene som hadde vært underlagt disse tvangsmidlene over lengst tid. Henholdsvis 50 prosent av gangene og 55 prosent av timene mekaniske tvangsmidler ble benyttet, gjaldt disse pasientene i 2007.

For korttidsvirkende legemidler trakk vi ut de fem prosent av pasientene som flest ganger hadde vært utsatt for dette tvangsmidlet. Disse sto for 41 prosent av bruken. Tilsvarende trakk vi også ut de fem prosent av pasientene med flest vedtak om skjerming. Disse sto for 27 prosent av vedtakene.

Isolering brukes overfor så få pasienter at vi ikke fant det hensiktsmessig å foreta en tilsvarende trimming av ratene. Heller ikke for holding ble det foretatt trimming av ratene fordi dette dreier seg om få pasienter og begrenset varighet.

2.4 Avdelingsinndelingen

I rapporten beregnes rater både på institusjonsnivå og etter avdelingstype. Data på avdelingsnivå ble gjennomgått og tilrettelagt spesielt for denne undersøkelsen.

Sykehusene bruker avdelingsbegrepet forskjellig. Ved enkelte institusjoner blir for eksempel hele virksomheten definert som ”akuttavdeling”, mens en tilsvarende virksomhet ved en annen institusjon kan være delt på akuttavdeling, intermediæravdeling og eventuelt spesialposter. Det vil også være en glidende overgang mellom intermediærposter og langtidsposter, og mellom langtidsposter og rehabiliteringsposter. Det kan også variere i hvilken grad psykogeriatriske avdelinger og avdelinger for unge schizofrene er skilt fra andre avdelingstyper.

Vi har her så langt som mulig valgt å ta utgangspunkt i den inndelingen institusjonene selv har innrapportert til SSB, NPR og til SINTEF Helse i forbindelse med denne undersøkelsen. I noen tilfeller har vi endret avdelingstype pga ulik koding i ulike datakilder. Vi har også, så langt mulig, endret kodingen i tilfeller det har vært brukt lokale koder eller for å få sammenlignbare koder på tvers av institusjonene. Det må derfor understrekes at disse oppgavene bygger på skjønn, både ved institusjonene og ved SINTEF Helse.

2.5 Analyse

For det enkelte tvangsmiddel presenterer vi for det første fordeling etter institusjonstype (sykehus, og andre institusjoner) for 2001, 2003, 2005 og 2007. For sykehusene presenteres også fordeling etter avdelingstype. For mekaniske tvangsmidler, isolering og holding viser vi både antall ganger, antall timer og antall pasienter, for korttidsvirkende legemidler antall ganger og antall pasienter. For skjerming brukes antall vedtak om skjerming ut over 48 timer (24/12 i 2007) som indikator (uavhengig av den faktiske varigheten), ettersom det bare er for disse vedtakene det er stilt krav om journalføring.

For hvert enkelt tvangsmiddel viser vi også kjønnsfordeling og flere mål på fordeling per pasient.

Både for sykehus og sykehusavdelinger presenteres det også rater, der omfanget av tvangsmiddelbruk og skjerming beregnes i forhold til gjennomsnittsbelegg (oppholds¬døgn/365 dager).

Litteratur

Besl. O. nr. 69 (2005-2006): Vedtak til lov om endringer i psykisk helsevernloven og pasientrettighetsloven m.v.

Gaskin, Caderyn J., Stephen J. Elsom and Brenda Happell (2007): Interventions for reducing the use of seclusion in psychiatric facilities. Review of the literature, British Journal of Psychiatry, Vol. 191:298-303.

Hatling Trond og Trond Krogen (1998). Bruk av tvang i norsk psykiatri. En empirisk gjennomgang. Trondheim: SINTEF Unimed NIS.

Hatling, Trond, Marian Ådnanes og Johan Håkon Bjørngaard (2002): Bruk av tvangsmidler i psykisk helsevern i 2001, SINTEF Unimed Helsetjenesteforskning, Rapport STF78A025017.

Mathisen, Juan R. og Per A. Føyn (2002). Rapport fra gjennombruddsprosjekt psykiatri. Oslo: Den norske lægeforening.

Muralidharan, S. and Fenton, M. (2006): Containment strategies for people with serious mental illness. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Wiley Interscience.

Norvoll, Reidun (2008): Delrapport 1. Brukerorienterte alternativer til tvang i sykehus – en presentasjon av internasjonal og nasjonal litteratur, SINTEF rapport A4572.

Norvoll, Reidun, Trond Hatling og Karl-Gerhard Hem (2008): Det er nå det begynner! Hovedrapport fra prosjektet ”Brukerorienterte alternativer til tvang i sykehus” (BAT), SINTEF rapport A8450.

Ot.prp. nr 11 1998-99. Om lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykiatriloven)

Pedersen, Per Bernhard, Trond Hatling og Johan Håkon Bjørngaard (2004): Bruk av tvangsmidler i psykisk helsevern i 2001 og 2003, Trondheim: SINTEF Helse, Rapport STF78 A045029.

Pedersen, Per Bernhard, Trond Hatling og Kjerstina Røhme (2007): Bruk av tvangsmidler i psykisk helsevern i 2001, 2003 og 2005. Hva kan forklare institusjons- og avdelingsforskjeller, Trondheim: SINTEF Helse Rapport A686.

Pedersen, Per Bernhard og Anne Mette Bjerkan (2008): Evaluering av Opptrappingsplanen for psykisk helse – supplerende analyser innen spesialisthelsetjenesten. Delrapport III. SINTEF rapport A7588.

Sosial- og Helsedirektoratet (2006): Tiltakspla for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern.

Syse, Aslak (2004): Psykisk helsevernloven. Kommentarutgave med forskrifter, Gyldendal Akademisk, Oslo.

Øverli, D (1988): Bruk av tvangsmidler på institusjoner, Lov og rett.

Tilbake til toppen

Tilbake til Nøkkeltall om tvangsbruk i det psykiske helsevernet