Marius Storvik, førsteamanuensis, Det juridiske fakultet, Universitetet i Tromsø

En ungdom på 14 år er innlagt på ungdomspsykiatrisk avdeling. Foreldrene har samtykket til medisinering, men ungdommen nekter å ta medisinene sine. Hvordan bør sykepleieren løse situasjonen? Hva er egentlig de rettslige rammene i et slikt tilfelle?

Av Marius Storvik, førsteamanuensis, Det juridiske fakultet, Universitetet i Tromsø

 

Foreldre vil som oftest følge medisinske anbefalinger, og vil dermed ofte samtykke til helsehjelpen. Når ungdommen likevel gjør motstand mot medisineringen, reiser dette særlige utfordringer. Denne kronikken tar for seg hvordan sykepleiere på en psykiatrisk ungdomsinstitusjon bør forholde seg til slike situasjoner. Sykepleieren kjenne seg presset av både legen som ordinert medisinen og foreldrene som sier at de bare skal gis. Dersom sykepleieren følger lovens bokstav (se under), risikerer han eller hun å påføre barnet unødvendige traumer. Er det greit?

Selvbestemmelsesretten

Lovgivningen verner om menneskers selvbestemmelsesrett (autonomi) og deres menneskeverd (integritet). Selvbestemmelsesretten vernes gjennom samtykkereglene i pasient- og brukerrettighetsloven. Integriteten vernes gjennom overordnede regler i Grunnloven og menneskerettighetene.

Selvbestemmelsesretten er knyttet til de kognitive evnene til å ta gode beslutninger. Disse evnene utvikles gjennom hele livet. For å sikre at barn får den helsehjelpen de trenger, har lovgiver bestemt at foresatte skal samtykke på vegne av barnet fram til de fyller 16 år. Fra 16-årsdagen er barnet helserettslig myndig, og kan i de fleste spørsmål ta egne beslutninger.

Beslutningsmodellen

Beslutningsmodellen etter pasient- og brukerrettighetsloven, som ivaretar selvbestemmelsesretten, kan forenklet beskrives slik:

  1. Legen beslutter hvilken behandling som skal tilbys.
  2. Foresatte, på vegne av barnet, beslutter om de takker ja eller nei til behandlingstilbudet.
  3. Sykepleieren gir de foreskrevne medisinene som de foresatte har samtykket til.

Problemet med beslutningsmodellen er at den ikke tar hensyn til barnets integritet. Det kan tenkes at barnet ikke ønsker behandlingen som foreldrene har samtykket til. Pasient- og brukerrettighetsloven er imidlertid ikke laget for å bringe inn barnets oppfatning av saken.

Legen som har besluttet behandlingen, vil dessuten etter lovens bokstav ikke nødvendigvis bli orientert om gjennomføringsproblemene som oppstår. Legen får da ikke mulighet til å avveie nytten av behandlingen mot ulempen med at behandlingen tvinges på ungdommen.

Verken psykisk helsevernlovens eller pasient- og brukerrettighetslovens beslutningsmodell er tilstrekkelig tilpasset til å beskytte barnets integritet i slike tilfeller. Lovverket er heller ikke tilstrekkelig til å sikre gode faglige vurderinger. Dersom tvangsbegrensningsloven kommer, vil dette ryddes opp i. For å sikre barnet mot dårlige beslutninger fram til da, må vi supplere reglene med Grunnlovens regler.

Barnet SKAL høres

Grunnloven er overordnet andre lover. Det betyr at både psykisk helsevernloven og pasient- og brukerrettighetsloven må tilpasses Grunnloven. Dersom de er i konflikt, skal Grunnloven vinne fram. Grunnloven er altså et rettslig trumfkort som må vurderes der lovene legger opp til dårlige beslutninger.

Særlig relevant her er Grunnlovens § 104, som i første ledd sier at «Barn har krav på respekt for sitt menneskeverd. De har rett til å bli hørt i spørsmål som gjelder dem selv, og deres mening skal tillegges vekt i overensstemmelse med deres alder og utvikling».

Om og hvordan helsehjelp skal ytes, er et spørsmål som gjelder barnet. Derfor skal barnet høres, og meningen skal tillegges vekt avhengig av alder og modenhet. Det er altså ikke greit å påtvinge helsehjelpen kun basert på ordineringen og foreldrenes samtykke.

I andre ledd står det at «ved handlinger og avgjørelser som berører barn, skal barnets beste være et grunnleggende hensyn». Rent konkret stiller dette et krav om at barnets beste skal være vurdert. Utgangspunktet er at behandling gis fordi den er vurdert å være til barnets beste. Hvilken motstand barnet yter mot behandlingen, er en del av barnets beste vurderingen.

Når helsehjelpen ble besluttet var kanskje ikke barnets motstand kjent. Dermed er det ikke gitt at beslutningen om medisinering er til barnets beste. Foresatte kan normalt ikke ta stilling til betydningen av medisineringen. Legen kan ikke, uten å ha blitt orientert, avveie medisineringen mot barnets motstand. Det hele oppsummeres i Grunnlovens § 104 tredje ledd som sier at «Barn har rett til vern om sin personlige integritet …».

Stortinget har ikke klart å lage en lov som godt nok beskytter barnet. Fordi Grunnloven står over pasient- og brukerrettighetsloven, må sykepleieren sikre barnets integritet i slike tilfeller. Dette gjøres ved å kreve en vurdering av barnets beste.

Så hvordan kan dette rent konkret gjøres? Her kunne jeg som jurist tatt et skritt tilbake og sagt at det er sykepleierens problem, at vi må vente på Tvangsbegrensningsloven eller at Stortinget må rydde opp. Jeg ønsker i stedet å dele hvordan jeg mener situasjonen bør løses innenfor dagens regelverk.

Å overvinne barnets motstand

I 2006 ble det laget et kapittel i Pasient- og brukerrettighetsloven om helsehjelp til pasienter over 16 år som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp (§ 4A-3). Kapitlet kommer altså ikke til anvendelse på barn, men jeg tror likevel at det gir en oppskrift på hvordan slike situasjoner kan løses. Ved å ta kapitlet i bruk, mener jeg at grunnlovens krav oppfylles, uten at en risikerer noe. Fremgangsmåten kan imidlertid ikke benyttes i øyeblikkelig hjelp-situasjoner.

Det mest sentrale vilkåret for sykepleieren er at tillitsskapende tiltak skal ha vært forsøkt. Tillitsskapende tiltak innebærer at helsepersonellet gjør hva de kan for å overvinne barnets motstand. Dette er altså det gode faglige og relasjonelle arbeidet som hele tiden utføres i disse situasjonene. Man prøver å få til samarbeid med barnet, og å få barnet til å akseptere behandlingen.

Det kan imidlertid diskuteres når barnets motstand er overvunnet. Barnets motstand er for eksempel ikke overvunnet om barnet må holdes for å gjennomføre medisineringen. Det er ikke bare fysisk motstand som skal overvinnes.

En må nok kunne si at barn kan holdes «psykisk» av sine foresatte. Et eksempel kan være at foresatte strengt har formanet barnet om å holde akseptere medisineringen, og barnet gråtende i avmakt åpner munnen. Selv om det ikke er fysisk holding, kan opplevelsen av tvang påføre barnet traume som kan være verre enn ved fysisk holding.

Tillit er sentralt

Så kan man spørre hvor grensene går, og det vil være en konkret avgjørelse i hvert enkelt tilfelle. Ett av formålene med helsepersonelloven er å sikre tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten. Jeg tror tillit er et sentralt vurderingstema her. Dersom du tror framgangsmåten er egnet til å svekke eller ødelegge barnets tillit til deg eller helsetjenestene, har du ikke lyktes med de tillitsskapende tiltakene.

Det innebærer at løgn eller manipulering av barnet på en skjult måte ikke må anses som tillitsskapende tiltak. Etter min mening vil det være akseptabelt å lokke barnet med en premie, som blir gitt etter behandlingen. Et annet tillitsskapende tiltak er å bytte personale som er involvert. Dersom en pleier har bedre relasjon til barnet, og dermed kan lykkes bedre, bør en vurdere bytte.

Når motstand ikke overvinnes

Så hva om de tillitsskapende tiltakene ikke fører fram? En har prøvd alt, og barnet gjør fortsatt motstand mot behandlingen. Da skal sykepleieren orientere den som har ordinert behandlingen. Legen må vurdere hvor nødvendig behandlingen er. Pasient- og brukerrettighetslovens § 4A-3 oppstiller vilkår for når helsehjelp kan gjennomføres på tross av motstand. Jeg mener disse vilkårene bør benyttes også for barn.

Vilkårene er kort oppsummert:

  1. Tillitsskapende tiltak for å overvinne motstand skal ha vært forsøkt.
  2. Unnlatelse av helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten.
  3. Helsehjelpen anses nødvendig.
  4. Tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen.

Det nærmere innholdet av vilkårene følger av veiledere for bestemmelsen. Jeg går derfor ikke nærmere inn på disse.

Vurderingen kan gjøres på forhånd

Vurderingen av de ulike vilkårene i 4A-3, kan gjennomføres på forhånd. Hvis det er kjent at ett bestemt barn har utfordringer ved medisinering, bør behandler vurdere vilkårene på forhånd. Da kan sykepleieren gå inn i situasjonen med en avklaring som allerede er gjort. En kan orientere både barnet og foresatte om vurderingen, og situasjonen kan løses innen tydeligere rammer.

Hvordan selve medisineringen gjennomføres, er et faglig spørsmål som ligger utenfor mitt kompetanseområde. Mitt kompetanseområde, og anliggende, er hvilke spørsmål som vurderes før en benytter tvang.

Dersom de fire vilkårene i pasient- og brukerrettighetslovens § 4A-3 benyttes, så tror jeg at:

  • Barnet får helsehjelpen det trenger.
  • Barnet påføres ikke unødvendige traumer.
  • Legen får mulighet til å avveie nødvendigheten av behandlingen mot belastningen for barnet.
  • Foreldrene får trygghet for at de har gitt samtykke til barnets beste

Sykepleieren kan løse de praktiske situasjonene på en måte som både ivaretar samtykkereglene i pasient- og brukerrettighetsloven og integritetsvernet i Grunnloven.