Direktoratet for e-helse ga i slutten av mars ut sin reviderte versjon av «EPJ-standard for vedtak etter psykisk helsevernloven» (HIS 80702:2020) og overholdt dermed planlagt dato, til tross for koronasituasjonen. EPJ er forkortelse for Elektronisk Pasient Journal.

Ja, vi skjønner at dette er et langt og teknisk dokument som er vanskelig å lese, men betydningen av innholdet kan være vel så viktig som lovverket som regulerer tvang. Vi vil takke direktoratet for e-helse (ved nå pensjonerte Torbjørn Nystadnes) for et grundig arbeid og inkluderende prosess!

Sist revisjon av standarden kom etter lovendringen i 2017. Det har etter dette ikke vært noen nye lovendringer, men likevel stort behov for feilretting og forbedringer av standarden – som dikterer hvordan all registrering av tvang skal foregå.

Man skulle tro at det å registrere og rapportere bruk av tvang var like enkelt som å telle – det er det langtfra. Det antas at noe av de dels store geografiske forskjellene i registrert tvangsbruk, har sammenheng med forskjeller i registreringspraksis. Hittil har innrapportering av tvangstall også fordret stor grad av manuelt arbeid av merkantilt personale, som i seg selv gir risiko for feil.

EPJ- standarden vil for alvor bli nyttig i et journalsystem som støtter brukeren i rett registreringspraksis og som automatiserer innrapportering av data for tvangsbruk, til eksempel Dips Arena og EPIC (som er løsningen Helse-Midt har valgt). Standarden retter seg også primært mot disse systemleverandørene.

Mulige konsekvenser av ukorrekt registrering

For å ta et eksempel: Dersom en pasient på tvunget psykisk helsevern får medhold i sin klage og Kontrollkommisjonen beslutter at vernet skal opphøre, har det til nå ikke funnes en korrekt måte å registrere dette på. Det blir feil at faglig ansvarlig ved institusjonen skal lage et såkalt «opphørsvedtak – etter §3-7» når det ikke er faglig ansvarlig som har besluttet dette. Det blir også feil da et slikt vedtak ville medføre en klagerett for pårørende, som ikke er tilstede når det er Kontrollkommisjonen som har tatt beslutningen. Vanligvis i slike tilfeller, skrives pasienten ut fra institusjonen og det blir en jobb for merkantilt personale å rydde opp i registreringene i journalen. I noen tilfeller blir dette ikke gjort og pasienten kan da formelt bli stående registrert under tvunget psykisk helsevern feilaktig. I praksis har ikke dette konsekvens for pasienten, men innrapporteringen blir feil.

Revidert standard retter nå på dette, ved å spesifisere at dersom det registreres medhold i klage – skal vernet automatisk opphøre. Tilsvarende skal opphørsdato endres automatisk når Kontrollkommisjonen beslutter forlengelse av tvunget psykisk helsevern eller tvungen observasjon.

Viktige endringer

Nødrett: 

Det innføres egne dokumenttyper for å registrere fastholding (på nødrett) utenfor døgninstitusjon, elektrokonvulsiv behandling (ECT) gitt på nødrett og perioder der pasienter blir tilbakeholdt på nødrett.

Kommentar: Dette er nok den endringen som vil ha størst rettssikkerhetsmessige konsekvens for pasienter, slik vi ser det. Bruk av nødrett har vært praktisert i stor grad uten kontroll og oversyn. Det er viktig grep at det nå lages en standard for dokumentasjon.

Behandling av fengselsinnsatte:

Det innføres dokumenttype for å registrere når en person som soner i fengsel overføres til sykehus for behandling av psykisk lidelse, herunder registrering for om sykehusoppholdet skal telles med som soning eller ikke. Det skal også registreres om personen skal returneres til fengsel etter oppholdet på sykehus.

Kommentar: Kontroll og konstitusjonskommiteen gjennomførte 14. januar en kontrollhøring der fokus var blant annet på manglende oversikt over- og dårlig helsetilbud til innsatte (les kommiteens instilling). Helsetjenesten mangler oversikt over denne gruppen, da det ikke registreres spesifikt overføring fra fengsel. Spesielt i psykisk helsevern er det viktig å kunne identifisere disse, da de allerede er utsatte for isolasjon og mangel på menneskelig kontakt. Det er også viktig at fengslene nå følger opp – og kommuniserer tydeligere til sykehuset om innleggelsen skal telle som soning og vilkårene for dette.

Gjennomføring av skjerming:

Registrering i elektronisk tvangsprotokoll endres, slik at man kan registrere flere «episoder» av skjerming innenfor ett og samme vedtak (start-opphør, start-opphør osv.). Registreres det «skjerming avsluttet» i tvangsprotokollen, avsluttes også skjermingsvedtaket automatisk.

Kommentar: Skjerming gjennomføres sjeldent sammenhengende i den perioden vedtaket er gyldig. Det er mest vanlig at skjerming gjennomføres som på-av-på, der «av-periodene» f.eks. kan være tid i fellesmiljøet. Det har hittil manglet en måte å registrere dette på, utover det som dokumenteres i sykepleienotater for aktuelle vakt. Det er nok også mange tilfeller der skjermingsvedtak er gyldige i flere dager etter all skjerming i praksis er avsluttet og det at vedtak kan avsluttes ved registrering i skjermingsprotokollen, er i så måte en svært viktig endring som kan bidra til mer praksisnær registrering.

Rettslig grunnlag for «det lovløse døgn»:

Det innføres nå et eget rettslig grunnlag for de første 24 timene etter at pasient er kommet til institusjon, før det blir besluttet om pasienten skal mottas på tvang eller frivillighet. Det skal også registreres en frist (24 timer) for denne vurderingen og egen dokumentasjon dersom fristen ikke overholdes.

Kommentar: Pasient som er henvist på tvang kan holdes inntil 24 timer før det må vurderes om tvang skal etableres eller ikke. I disse 24 timene har pasienten hverken status som frivillig eller tvangsinnlagt. Registrering av eventuell bruk av tvangsmidler i denne perioden har vært vanskeliggjort ved at rapportering til NPR krever at rettslig grunnlag er registrert, hvilket nå bøtes på. I forskningssammenheng blir det også nyttig å nå få tilgang til disse opplysningene.

Øvrige endringer av betydning: 

Vurderinger av pasientens samtykkekompetanse skal alltid være lett tilgjengelige. Hvem som til enhver tid er faglig ansvarlig for pasienten skal kunne registreres med navn og stilling.

Lenker til dokumentene:

• Last ned standarden
• Standarden med endringsoversikt
• Forhåndsmeldte endringsønsker fra Dips, Helse-Nord og Diakonhjemmet (nyttig for å forstå bakgrunnen til noen av endringene)