Trond Hatling har noen betraktninger rundt nytten av oversiktsartikler. Foto: Privat
I nyhetsbrevet for 1. kvartal i år presenterte vi en ny oversikt over ikke-farmakologiske tiltak for å redusere tvang. Denne oversikten avgrenset seg til institusjonsintern tvang, i særdeleshet bruk av tvangsmidler. I 2020/2021 ble det publisert to oversiktsartikler som også inkluderte tvangsinnleggelser; Gooding et al (2020) og Barbui et al (2021). Disse faller begge inn under det en kan benevne systematiske kunnskapsoversikter, men bruker ulik metodikk og ulike seleksjonskriterier. Slike kunnskapsoversikter har etter hvert fått høy status, og det har vært en eksplosiv vekst de siste 20 årene (Ioannidis 2016). I sin empiriske gjennomgang av feltet hevder han at Few systematic reviews and meta-analysis are both non-misleading and useful. Hva så med disse to?
Når det gjelder tvangsinnleggelser inkluderer Barbui et al. gjennom en umbrella review metodologi 13 metaanalyser av randomiserte studier; seks på shared descision making (samvalg), tre på communtiy treatment orders (tvungent vern uten døgn), to på adherence therapy (øke behandlingsmotivasjon) og to på integrated care (integrert behandling).
I følge Barbui et al. bidrar både samvalg og integrert behandling til reduksjon i tvangsinnleggelser. For samvalg var denne sammenhengen moderat i hht. GRADE, mens den for integrert behandling var svak. Tvungent vern uten døgn og økt behandlingsmotivasjon hadde ingen effekt på tvangsinnleggelser. Særlig den manglende effekten av tvungent vern uten døgn påpekes av forfatterne, hvor de hevder at en radikal «rethinking» av denne intervensjonsformen er essensiell, ettersom den er inkludert i så mye lovgiving og politikk i mange land.
De viser samtidig til at ved å inkludere kun metaanalyser av randomiserte studier av intervensjonsformer i denne studien, vil lovgiving, tjenestemodeller og befolkningsrettede intervensjoner falle utenfor grunnet utfordringene ved å studere de i et RCT-design.. Tilsvarende også med mer komplekse intervensjoner i det lokalbaserte psykiske helsearbeidet. Det betyr i følge forfatterne ikke at slike intervensjoner må være ineffektive, og bruker den italienske lovreform – Lov 180 – som eksempel.
Gooding et al. har valgt en annen metodisk tilnærming, hvor de gjennom en scoping review har identifisert totalt 121 empiriske studier av tilnærminger for å redusere tvang, herunder tvangsinnleggelser (få på dette området). Deres mål har dermed vært å synliggjøre hva som er gjort av studier på området, men ikke å systematisk vurdere effekten av hvert enkelt tiltak. De har samtidig en interessant klassifisering av studier; de som spesifikt er innrettet på å redusere bruken av tvang, praksiser som kan sees på som alternativer til akutt sykehusbehandling, de som ser på ulike aktørgruppers perspektiv på tvang og studier som identifiserer faktorer som bidrar til høy/lav bruk av tvang. At de tross den brede inklusjonen av studier kun identifiserer 46 studier som spesifikt adresserer reduksjon av tvang påpekes som en særlig utfordring for forskningsfeltet framover. Det er også slik at de fleste studiene omhandler institusjonsintern tvang, ikke tvangsinnleggelser.
Generelt finner Gooding et al. at alle studier som spesifikt har sett på å redusere tvang rapporterer redusert bruk av tvang, men advarer her mot publiseringsbias. Når det gjelder tvangsinnleggelser viser de til at noen studier rapporterer positive resultater av forhåndserklæringer, mens andre ikke kan dokumentere dette. Det er kompliserende ved tolkningen av deres funn at de i dette tilfellet sammenligner enkeltstudier med metaanalyser (hvor metaanalysen inkluderer enkeltstudien). At ingen av disse referansene er å gjenfinne i litteraturlisten kompliserer verdien av gjennomgangen ytterligere.
Viktige begrensninger ved kunnskapsoversiktene
En viktig begrensning ved begge studiene er at en kun har inkludert engelskspråklige studier, et tema som også er adressert av Steinert (2020), og i Barbui et al. sitt tilfelle også manglende studier fra lav- og middelinntekstland.
Som Hofstad et al. (2021) dokumenterer er det viktig hva man måler når man studerer tvangsinnleggelser; er det andel tvangsinnlagte, antall pasienter tvangsinnlagt (befolkningsbaserte rater), antall tvangsinnleggelser eller oppholdslenge som tvangsinnlagt om er utfallsmålet? De anbefaler derfor at man i framtidige studier anvender flere mål på tvangsinnleggelser. Det er ikke mulig å se ut fra de to kunnskapsoversiktene presentert her hva som er utfallsmålet, når det gjelder Barbui et al. verken for de enkelte meta-analyser eller for de underliggende primærstudier, men for de fleste enkeltstudier om redusert bruk av tvangsinnleggelser Gooding et al. refererer er det enten psykopatologi eller pasienttilfredshet som er utfallsmålet.
På hvilken måte er disse kunnskapsoversiktene verdifulle?
Slike kunnskapsoversikter er ment å informere de kliniske miljøene og beslutningstakere mht. hva som er de beste metoder for å forbedre behandlingen. Ioannidis er kritisk til om dette er oppnådd så langt: The main utility of systematic reviews and meta-analysis has been to reveal how unreliable published evidence is. Han hevder at den viktigste hensikten med slike kunnskapsoversikter er i utviklingen av nye studier: In other words, it is irrational not to perform systematic reviews of what is already known before deciding to perform a new study. eksempel. I tråd med Ioannidis (2016) er kanskje noe av det mest verdifulle ved slike metaanalyser at de angir retning for videre forskning, og her trekker Barbui et al. særlig fram behovet for mer forskning på integrert behandling og samvalg. Disse forfatterne viser også til en rekke andre områder hvor enkeltstudier har vist effekt, og som derfor bør følges opp med ytterligere studier, mange med tung brukerinvolvering/er brukerdrevet.
Mens Gooding et al. hevder at The review findings may be used to make recommendations for future research and policymaking, er Barbui et al. opptatt av at funnene bør inkluderes i kliniske retningslinjer og gi retning for ny forskning.
Ioannidis hevder at “A very common conclusion, in particular for meta-analysis, is that the evidence is weak or insufficient, thus the review is not informative on what is the best interventions are in terms of patient care or health policy. Dette erkjennes også til en viss grad av Barbui et al., når de skriver at We found that the evidence base is still not optimal, especially in terms of strength of associations, but it is nevertheless suggestive that coercive treatment may be reduced without major shortcomings.
For Tangsforsk som forskningsnettverk er begge kunnskapsoppsummeringene viktig med tanke på hvor man bør innrette forskningsaktiviteten. Når det gjelder å redusere tvangsinnleggelser rammes de begge av Ioannidis sin kritikk om manglende klinisk verdi mht støtte for kunnskapsbasert praksis forstått som forskningsbasert praksis.
I høringen våren 2021 til utkast til faglige råd for redusert bruk av tvang (den endelige tittel er vel ennå ikke avgjort) er Helsedirektoratet blitt kritisert for at en del av rådene ikke er kunnskapsbasert, da forstått som at de ikke er underbygget med solid forskning. I lys av de to artiklene presentert her er det en alt for stor forventning å ha, det betyr at man i liten grad kan komme med faglige råd, og blir overlatt til lokalt skjønn og kultur.
Den største helsepolitiske relevansen av disse kunnskapsoversiktene (med unntak av at man bør endre lovgivingen angående tvungent vern uten døgn) er at hvis man ønsker en kunnskapsbasert praksis på dette området er svaret å styrke forskningen på området.
