Illustrasjon: Pexels.com
Bruk av nødrett er et omdiskutert virkemiddel innen helsevesenet, spesielt innen psykisk helsevern. Nødrett brukes i mangel på spesifikke lovhjemler for å håndtere enkelte nødsituasjoner. Eksempelvis blir nødrett brukt som begrunnelse når helsepersonell må fastholde en pasient utenfor institusjon og for å gi beroligende medisin mot pasientens samtykke under transport til sykehus.
En annen og mer kontroversiell bruk er nødretts-ECT (Elektro-Konvulsiv Terapi). Situasjonene dette brukes i, kan minne lite om det man vanligvis oppfatter som nødsituasjoner – både i karakter og tidsutstrekning. Nødretts-ECT (ECT uten samtykke) kan ikke gjennomføres som tvangsbehandling etter psykisk helsevernlovens §4-4. Helsedirektoratet åpner imidlertid for at det kan gjennomføres i noen spesielle sammenhenger, da på nødretts-betraktninger, herav navnet.
Denne bruken av nødrett opptar mange og det er ulike perspektiv på potensiell nytte versus potensialet for skade og ikke minst det juridiske grunnlag for et slikt inngrep.
Tvangsforsk har intervjuet to ferske jurister som har skrevet masteroppgave ved juridisk fakultet UiB/ UiO i vår og stilt følgende spørsmål:
- Hva er nødrett?
- Hva er forskjellen mellom nødrett og nødverge?
- Hva er et rettsgrunnlag?
- Har nødrett vært et rettsgrunnlag for tvang i psykisk helsevern?
- Hva er problemene med nødrett som rettsgrunnlag for tvang i psykisk helsevern?
- Kan nødrett fortsatt brukes som rettsgrunnlag for tvang i psykisk helsevern?
- Hvordan kan situasjoner som i dag løses på nødrett, løses i framtiden?
Stine Rørtveit
Masteroppgave (link): Nødrett i psykisk helsevern
-
Stine Rørtveit. Foto: Privat
Hva er nødrett?
Nødrett er en særegen disiplin i jussen. Nedslagsfelt er vidt, slik at nødrett kan bli aktuelt i en rekke sammenhenger hvor ekstraordinære situasjoner oppstår. Generelt kjennetegnes nødrett av at en rettighet står mot en annen. I særlige situasjoner, under særskilte omstendigheter, vil den enkelte være berettiget til å gripe inn i en rettighet som i det konkrete tilfellet veier vesentlig tyngre enn den andre. På folkemunne heter det at «nød kjenner ingen lover.» Utsagnet tilsier at i nødssituasjoner vil jussen løsrive seg fra hva som ellers gjelder. Overført til helseretten, er det karakteristiske at retten til selvbestemmelse og den enkeltes integritet står mot det offentliges omsorgsansvar for å redde liv og helse.
Nødrett påberopes først når det gripes inn i såkalte nødssituasjoner. Det beror på en skjønnsmessig vurdering hva som utgjør en nødssituasjon, men situasjonen kjennetegnes av en krise i rask utvikling som ikke vil kunne hindres eller begrenses dersom det ikke gripes inn.
- Hva er forskjellen mellom nødrett og nødverge?
Nødrett og nødverge har noen fellestrekk, men skiller seg også fra hverandre på vesentlige punkter. Etter straffeloven kan både nødverge og nødrett medføre straffrihet for ellers ulovlige handlinger. Fellesnevneren er altså at begge deler innebærer at den enkelte kan foreta handlinger som under ordinære omstendigheter ville vært rettsstridige.
Ulikheten ligger i at hvor nødrett kjennetegnes av to rettigheter som står mot hverandre, kjennetegnes nødverge av at en ellers straffbar handling gjennomføres i den hensikt å avverge eller forsvare seg selv eller andre mot et rettstridig angrep.
Man kan derfor se det slik at når nødrett påberopes står rett mot rett, mens når nødverge påberopes står rett mot urett.
- Hva er et rettsgrunnlag?
Et rettsgrunnlag er juridiske kilder man henter argumenter fra for å løse ulike rettslige problemstillinger. Det kan eksempelvis være formell lov, forskrifter, rettspraksis, myndighetspraksis og forarbeidsuttalelser.
Rettsgrunnlagene benyttes for å finne frem til innholdet i rettsregler. For å påvise at det finnes en rettsregel med et bestemt innhold, er det en forutsetning at man kan vise til et anvendelig og tilstrekkelig rettsgrunnlag. Rettsgrunnlaget vil da være det juridiske fundamentet som bærer rettsregelen.
Hvilke krav som stilles til en handlings eller et vedtaks rettsgrunnlag, vil variere med blant annet hvilket rettsområde man befinner seg på og vedtakets eller handlingens konkrete innhold. Når det offentlige foretar inngrep, gjelder det særskilte krav til hva som er et tilstrekkelig rettsgrunnlag.
- Har nødrett vært et rettsgrunnlag for tvang i psykisk helsevern?
Man behøver ikke gå så mange år tilbake i tid før de rettslige rammene for det offentliges tvangsutøvelse var ganske annerledes enn hva de er i dag.
I de over 20 år gamle forarbeidene til psykisk helsevernloven, er det klart forutsatt at visse inngrep kan baseres på nødrett. På tidspunktet disse uttalelsene ble formulert, ble det ikke stilt særlig strenge krav til rettsgrunnlag for tvangsinngrep sammenlignet med dagens rettstilstand.
Det er derfor rimelig å anta at på daværende tidspunkt kunne helsepersonellet forholde seg til at lovgiver hadde gitt grønt lys for visse nødrettsbaserte inngrep, og at nødrett i disse tilfellene kunne brukes som rettsgrunnlag.
- Hva er problemene med nødrett som rettsgrunnlag for tvang i psykisk helsevern?
Det fattes ikke formelle vedtak for nødrettsinngrep. Med skillet mellom nødrettssituasjoner og de mer «ordinære», følger derfor vesentlige ulikheter i saksbehandling, overprøvings- og kontrollmekanismer. Nødretten unndrar seg med andre ord systemregistreringen som ellers gjelder, hvilket medfører at deler av tvangsbruken blir skjult. I praksis frarøves også pasientene klagemuligheten. Problemet med nødrett som rettsgrunnlag for tvang i psykisk helsevern, er derfor først og fremt at de tvangsinngrepet retter seg mot fratas tilnærmet alt som kan kalles rettssikkerhetsgarantier. Med rettssikkerhetsgarantier menes ulike ordninger som er satt for å sikre at et inngrep er fattet på et riktig faktisk og rettslig grunnlag. Det kan eksempelvis være begrunnelseskrav, klagerett og krav til notoritet. Underskuddet av rettssikkerhetsgarantier er særlig uheldig ettersom de alvorlig psykisk syke er spesielt utsatte og sårbare for rettssikkerhetsbrudd.
Forholdene ovenfor, sammenholdt med at det beror på en utpreget skjønnsmessig vurdering hva som kvalifiserer til en nødrettssituasjon, medfører at det ligger et misbruks- og utglidningspotensial innebygd i nødrettshenvisningene.
Når deler av tvangsbruken blir skjult, vil nødrettsbruken i tillegg virke hemmende på rettsutviklingen. Dette fordi en rekke spørsmål forblir uavklarte, og ikke vil bli autoritativt tatt stilling til av klageorgan eller domstolen. Dessuten bidrar nødrettsbruken til uensartet praksis, ettersom vilkårene og rammene for nødretten er uklare og skjønnsbetonte.
- Kan nødrett fortsatt brukes som rettsgrunnlag for tvang i psykisk helsevern?
Min konklusjon er at forvaltningens forståelse av nødrett er lagt til grunn over tid uten rettslig dekning for det, og ikke kan benyttes som rettsgrunnlag for tvang.
Forarbeidene til psykisk helsevernloven tillater som nevnt visse nødrettsbaserte inngrep. Det er nå over 20 år siden disse uttalelsene ble formulert. I ettertid har det skjedd en utvikling av det rettslige rammeverket for det offentliges tvangsutøvelse, både på nasjonalt og internasjonalt plan.
Som et resultat av hensynene som aktualiseres når det offentlige foretar inngrep, har særskilte krav vunnet innpass i spørsmålet om hva som er et tilstrekkelig rettsgrunnlag. Det forvaltningsrettslige legalitetsprinsippet og den europeiske menneskerettighetskonvensjonens lovkrav står her sentralt.
Den overordnede grunnen til at nødrett ikke lengre kan benyttes som rettsgrunnlag for tvang i psykisk helsevern, er at rettsgrunnlaget svikter sett opp mot de krav til rettsgrunnlag som gjelder når det offentlige gjør inngrep.
Det er derfor nødvendig å ta et oppgjør med praktiseringen av nødrett for å verne de berørte mot uhjemlet myndighetsutøvelse.
- Hvordan kan situasjoner som i dag løses på nødrett, løses i framtiden?
I min masteroppgave konkluderer jeg med at nødrettsinngrepene i flere tilfeller har vært unødige og overflødige. Dette skyldes dels at det finnes alternative behandlingsmåter, med tilstrekkelige rettsgrunnlag, og at tilfeller som i dag løses på nødrett faktisk har rettsgrunnlag i psykisk helsevernloven. Dette innebærer at misbrukspotensialet som ligger i nødrettsinstituttet er blitt realisert.
Avskjæring av nødrettshenvisningene vil derfor, basert på nødrettseksemplene jeg har brukt i min oppgave, ikke sette helsepersonellet ute av stand til å verne om pasienters liv og helse.
Samtidig er det umulig å si sikkert at ovennevnte resonnement gjør seg gjeldende for alle scenarioer hvor nødrett påberopes. Dette skyldes at ettersom formelle vedtak ikke fattes for nødrettsbaserte inngrep, er det også vanskelig å kartlegge alle situasjoner det benyttes. Det kan derfor ikke utelukkes at dagens rettstilstand er uholdbar i enkelte tilfeller, i den betydning at helsepersonellet er tvungent til å påberope nødrett for å avverge en krise eller på annen måte redde pasienters liv og helse.
En alternativ måte å løse situasjoner som i dag håndteres på nødrett, er at lovgiver kommer på banen og sikrer en klar og tydelig regulering av nødrett som tilfredsstiller kravene til rettsgrunnlag. En slik løsning er foreslått i tvangsbegrensningslovutvalget (NOU 2019:14).
Fordeler med en slik positivrettslig situasjon er at tvangsbruken inngår i et ordnet system, og blir gjenstand for kontroll og overprøving. Med lovfastsatte vilkår blir også praksisen mer ensartet, og inngrepsspørsmålet lettere å håndtere for helsepersonellet.
Vilde Kristine Dahl
Masteroppgave (link): Finnes det et rettslig grunnlag for ECT-behandling under tvang
-
Vilde Dahl. Foto: Privat
Hva er nødrett?
Nødrett forklares gjerne som «rett som står mot rett», eller «nød bryter alle lover». Dette innebærer at en handling som ellers ville vært straffbar, er lovlig dersom det foreligger en nødsituasjon. Den strafferettslige nødretten følger av straffeloven § 17. I enkelte tilfeller kan nødrett også utgjøre et selvstendig, ulovfestet rettsgrunnlag for å kompensere for manglende lovhjemmel. Dette er særlig aktuelt i psykisk helsevern der ikke alle typer tvangsbehandling er lovfestet. Eksempelvis kan helsepersonell som utfører en ulovlig elektrosjokk-behandling, fritas for straff dersom inngrepet er i samsvar nødrettsbestemmelsen.
- Hva er forskjellen mellom nødrett og nødverge?
Nødrett omfatter enhver nødsituasjon, mens nødverge krever at det foreligger et ulovlig angrep. Nødverge innebærer altså at en kan foreta handlinger som under normale omstendigheter ville vært rettsstridig.
- Hva er et rettsgrunnlag?
Med rettsgrunnlag mener jeg hjemmel i lov, forskrift, rettspraksis eller annen rettskilde for en rettstilstand eller et vedtak truffet av offentlig myndighet. Aktuelt for masteroppgaven er legalitetsprinsippet som følger av Grunnlovens § 113. Legalitetsprinsippet oppstiller krav om at bare lov eller forskrift gitt med hjemmel i lov, kan tjene som rettsgrunnlag for inngrep overfor den enkelte. Det er altså er krav om at «inngrep overfor den enkelte», slik som tvang, må ha hjemmel i en formell lov.
- Har nødrett vært et rettsgrunnlag for tvang i psykisk helsevern?
Ja, nødrett har ikke sjelden vært brukt som rettsgrunnlag for tvang i psykisk helsevern gjennom historien. I tråd med utviklingen av menneskerettighetene og det økte fokuset på pasienters rettigheter har stadig flere tvangsbehandlinger blitt lovfestet. Eksempelvis ble det i 2007 inntatt en egen hjemmel for tvangsernæring i psykisk helsevernloven § 4-4 annet ledd bokstav b. Forut for lovendringen ble nødrett anvendt som rettsgrunnlag for tvangsernæring. Det foreligger også undersøkelser som tilsier at norske sykehus i dag utfører elektrosjokk-behandling på nødrettsgrunnlag. Det er et eget spørsmål om det i det hele tatt er rettslig holdbart å anvende nødrett som rettsgrunnlag for tvang i psykisk helsevern.
- Hva er problemene med nødrett som rettsgrunnlag for tvang i psykisk helsevern?
For det første er det problematisk at den helserettslige/ulovfestede nødrettsnormen er tvetydig. Det er uklart i hvilke situasjoner den er ment å gjelde, og det er usikkerhet rundt hvilke vilkår som må være oppfylt. Det er også uklart om straffelovens nødrettsbestemmelse – en straffrihetsgrunn – kan utgjøre en hjemmel for tvang.
Videre utløser ikke nødretten som rettsgrunnlag de samme rettssikkerhetsgarantiene som tvangsinngrep hjemlet i psykisk helsevernloven. Eksempelvis må det ikke fattes enkeltvedtak ved bruk av nødrett, det er gjerne tilstrekkelig at tvangsinngrepet journalføres. Enkeltvedtak kan gi rett til klage, omgjøring, advokatbistand samt fri rettshjelp. Videre er det kun enkeltvedtak som blir synlig for kontrollkommisjonen og følgelig rapportert til myndighetene. Dersom ansvarlig helsepersonell kun nevner nødrettsbruken i pasientens journal – og ikke fatter vedtak – vil altså pasienten kunne gå glipp av viktige pasientrettigheter.
- Kan nødrett fortsatt brukes som rettsgrunnlag for tvang i psykisk helsevern?
Ja, i visse situasjoner kan nødrett anvendes som rettsgrunnlag for tvang i psykisk helsevern, f.eks. ved vital indikasjon. Imidlertid konkluderte jeg i masteroppgaven med at legalitetsprinsippet utgjør en skranke for bruk av den ulovfestede nødretten som hjemmel for elektrosjokk under tvang.
- Hvordan kan situasjoner som i dag løses på nødrett, løses i framtiden?
Det er nok noe naivt – også for jurister – å tenke at man skal lovregulere alle typer tvangstilfeller. Jeg tror heller ikke dette er hensiktsmessig. Det vil alltid kunne oppstå sjeldne enkelttilfeller som vanskelig kan reguleres i lov. I slike tilfeller kan nødretten kunne komme inn som et selvstendig rettsgrunnlag.
Når det er sagt, tror jeg lovfesting av tvangsbehandlinger i mange tilfeller er hensiktsmessig. I alle fall der det dreier seg om en konkret type behandling som praktiseres ofte. Jo oftere en behandling forekommer, desto mer betenkelig er det å tillate en praksis på et uklart rettsgrunnlag slik som nødrett.
Elektrosjokk er et eksempel på en tvangsbehandling som i dag praktiseres ved norske sykehus og som er hjemlet i nødrett. Dette til tross for at forarbeidene til psykisk helsevernloven oppstiller et forbud mot behandlingen. Flertallet i Tvangsbegrensningsloven NOU 2019:14, foreslår å lovfeste en snever adgang til elektrosjokkbehandling uten samtykke. Eksempelvis har Danmark valgt denne løsningen. I masteroppgaven argumenteres det for at slik lovfesting kan ha gode grunner for seg.
